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年 月 日 （ ）关滞字 号
缴纳单位 起征日期
提（运）单号 运输工具
进境日期
货物名称 价值总额
　
滞报金缴纳金额
万 千 百 拾 元 ￥

1.滞报金的计征时间为自装载货物的运输工具申报进境之日起的第15日到货物申报　进口之日，滞报金于海关受理货物申报之时征收。

2.滞报金的日征收金额为货物到岸价格的0.5%。

3.滞报金一律以人民币缴纳。

海关（签印）
经办人 （签印）